close form 閉栓(ガス使⽤中⽌)お申し込みフォーム ガスの使⽤停⽌をご希望される⽅のお申込みフォームです。閉栓はご予定の7⽇前までにご連絡下さい。 ※受付処理の際に確認が必要な場合は、⼊⼒いただいたメールアドレスまたは電話番号へご連絡することがありますので、ご了承ください。 必須 お名前 必須 お名前(フリガナ) 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認用) 必須 電話番号 ※⽇中に連絡が取れる電話番号をご⼊⼒ください。携帯電話やスマートフォンをお持ちの⽅は、そちらの番号をご記⼊ください。 必須 ご住所(現住所) 任意 物件名(アパート・マンション名) 必須 引越し先ご住所 任意 物件名(アパート・マンション名) 必須 閉栓希望⽇ ※選択する⽇付は本⽇より7⽇⽬以降でお願いします。ただし、休業⽇に対応できませんのでご了承ください。お急ぎの場合はお電話でお問い合わせください。※ご希望に添えない場合がございますのであらかじめご了承ください。※事前にメールまたはお電話にてご連絡いたします。※お立会いは不要です。 任意 備考 個⼈情報保護⽅針に同意する ⼊⼒内容を確認する お名前 お名前(フリガナ) メールアドレス メールアドレス(確認用) 電話番号 ご住所(現住所) 郵便番号: 住所: 物件名(アパート・マンション名): 引越し先ご住所 郵便番号: 住所: 物件名(アパート・マンション名): 閉栓希望⽇時 希望日時: 備考 戻る 送信する